Prévention de la maltraitance et gestion des événements indésirables : ancrer les bonnes pratiques

Prévenir la maltraitance et gérer les événements indésirables font partie des responsabilités quotidiennes des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS). Le référentiel d’évaluation de la HAS renforce cette exigence : l’ESSMS doit identifier, avec les professionnels, les situations à risque pouvant générer des actes de maltraitance ou de violence et définir un plan de prévention adapté aux risques identifiés.

Mais disposer d’une cartographie des risques, d’un plan de prévention, d’un protocole de signalement et d’une fiche d’événement indésirable ne suffit pas. La véritable question est de savoir si ces outils permettent réellement de prévenir les risques et de faire évoluer les pratiques. Pour cela, ils doivent être connus, utilisés et surtout reliés entre eux : la cartographie permet d’anticiper, tandis que les événements indésirables, plaintes, réclamations et signalements permettent d’apprendre de ce qui se produit réellement. C’est cette articulation qui permet d’ancrer progressivement une véritable culture de prévention de la maltraitance et de gestion des risques.

Prévenir la maltraitance : commencer par identifier ses risques

La prévention de la maltraitance ne peut pas reposer uniquement sur la capacité à identifier des faits manifestement graves. Elle suppose aussi de repérer des situations plus discrètes : une organisation qui ne laisse plus suffisamment de place aux choix de la personne, une atteinte à l’intimité, des habitudes professionnelles progressivement banalisées, des tensions répétées, des professionnels en difficulté ou encore un dysfonctionnement récurrent.

Pour structurer cette réflexion, la cartographie des risques de maltraitance constitue un outil particulièrement utile. Attention toutefois à ne pas construire une cartographie générique : les risques ne seront pas exactement les mêmes dans un EHPAD, un IME, une MECS, un ESAT, un FAM, un service à domicile ou un CHRS. L’objectif est bien d’identifier les situations à risque propres à votre activité, à votre organisation et aux personnes que vous accompagnez.

Construire une cartographie qui ressemble à votre ESSMS

Réunissez des professionnels de métiers et de fonctions différents et partez d’une question très concrète : « Dans quelles situations une personne accompagnée pourrait-elle être exposée à un risque de maltraitance dans notre établissement ou notre service ? » Explorez les différents moments de l’accompagnement : accueil, soins, repas, toilette, déplacements, transports, activités, vie collective, intimité, relations avec les proches, gestion de l’argent ou encore exercice des droits.

Mais ne regardez pas uniquement les pratiques individuelles : interrogez aussi votre organisation. L’organisation du travail est-elle adaptée aux besoins des personnes accompagnées ? Les modalités de remplacement permettent-elles d’assurer la continuité de l’accompagnement ? Que se passe-t-il lors d’une absence imprévue ou d’un changement d’équipe ? Les informations nécessaires suivent-elles la personne lorsque plusieurs professionnels ou services interviennent ?

Soyez particulièrement attentifs aux interfaces et aux enchaînements de processus. Admission, retour d’hospitalisation, transmission entre équipes, changement de service, modification d’un traitement, organisation d’un transport : chaque passage de relais peut créer une zone de vulnérabilité. Qui fait quoi ? Qui transmet l’information ? À qui ? À quel moment ? Comment vérifie-t-on que l’action a bien été réalisée ? Dès que les réponses deviennent floues, il existe potentiellement un risque de négligence ou d’erreur.

La cartographie doit donc également questionner les risques organisationnels : continuité de service, organisation du travail, adéquation des ressources et des modalités d’accompagnement aux besoins des personnes, coordination, transmissions et interfaces entre les différents processus.

EXEMPLE TERRAIN

Dans un établissement que j’accompagnais, la construction de la cartographie a fait émerger un risque d’atteinte à l’intimité lors des interventions à domicile : lit médicalisé au milieu du salon, absence de rideaux aux fenêtres…

Une réponse très concrète a été mise en place : achat de paravents et consigne aux aides-soignants de les installer dès qu’une situation à risque est repérée.

Un bon exemple de l’intérêt de la cartographie : rendre visible un risque parfois banalisé et le transformer en action de prévention.

Croisez enfin cette réflexion avec ce que votre établissement sait déjà. Les événements indésirables, plaintes et réclamations, signalements, résultats d’enquêtes, résultats des précédentes évaluations, retours du CVS ou des autres formes de participation, observations des professionnels et paroles des personnes accompagnées constituent autant de sources permettant d’identifier les risques et les points de vigilance propres à votre ESSMS.

Coter les risques pour définir les priorités

Identifier les risques ne suffit pas : encore faut-il les évaluer et les hiérarchiser. La méthode de cotation retenue peut notamment prendre en compte la gravité des conséquences potentielles pour la personne accompagnée, la fréquence ou la probabilité d’exposition à la situation à risque et, selon la méthode choisie, le niveau de maîtrise du risque, c’est-à-dire l’existence et l’efficacité des mesures de prévention déjà en place.

Le croisement de ces critères permet d’apprécier la criticité et de déterminer les risques sur lesquels agir en priorité. Une cartographie n’est donc pas un simple inventaire : elle devient un véritable outil d’aide à la décision.

Identifier → coter → hiérarchiser → agir.

De la cartographie au plan de prévention de la maltraitance

Une fois les risques identifiés, cotés et hiérarchisés, le plan de prévention de la maltraitance doit traduire les constats en actions concrètes. Pour chaque risque prioritaire, demandez-vous : quel risque voulons-nous réduire ? Quelle action allons-nous mettre en œuvre ? Qui en est responsable ? Pour quand ? Comment saurons-nous que cette action est efficace ?

Le plan de prévention permet ainsi de relier risque identifié → mesure de prévention → responsable → échéance → évaluation de l’efficacité. L’enjeu est notamment de dépasser les actions trop générales du type « sensibiliser les professionnels ». Selon le risque identifié, la réponse peut nécessiter de modifier une organisation, sécuriser une transmission, adapter un équipement, revoir une pratique, former les professionnels ou interroger directement les personnes accompagnées.

Depuis 2024, le projet d’établissement ou de service doit par ailleurs préciser la démarche interne de prévention et de lutte contre la maltraitance, notamment les moyens de repérage des risques ainsi que les modalités de signalement et de traitement des situations.

RESSOURCES PRATIQUES – HAS

La HAS met gratuitement à disposition plusieurs outils pour structurer votre démarche :

→ Guide de l’animateur pour la mise en œuvre de la cartographie des risques de maltraitance – FORAP/HAS

→ Bientraitance et gestion des signaux de maltraitance en établissement – HAS

→ Prévention des maltraitances : aide au repérage des facteurs de risque et des signaux faibles d’alerte – HAS

Conseil NACARA Consult : utilisez ces outils comme une trame et adaptez-les aux réalités de votre ESSMS.

NACARA Consult peut également concevoir et animer avec vos équipes des ateliers de cartographie des risques, puis vous accompagner dans leur cotation, leur hiérarchisation et leur traduction en plan de prévention opérationnel.

De la prévention au retour d’expérience : une même démarche

Cartographier les risques permet d’anticiper, mais aucune cartographie, aussi complète soit-elle, ne permet de tout prévoir. Le fonctionnement quotidien de l’ESSMS fait nécessairement apparaître de nouveaux signaux : un événement indésirable, une plainte, une réclamation, un signalement, une difficulté exprimée par une personne accompagnée ou la répétition de petits dysfonctionnements. Ces événements ne constituent pas une démarche parallèle à la cartographie : ils viennent l’alimenter.

Lorsqu’un événement survient, l’enjeu est donc double : traiter la situation immédiatement, puis comprendre ce qu’elle révèle pour éviter qu’elle ne se reproduise. La prévention s’inscrit ainsi dans une boucle continue :

Identifier les risques → prévenir → repérer et déclarer → analyser → corriger → actualiser la cartographie → ajuster le plan de prévention.

Événements indésirables : déclarer pour apprendre

Une fiche de déclaration d’événement indésirable n’améliore pas, à elle seule, la qualité. Ce qui compte est ce que l’établissement fait de l’information recueillie. Le circuit doit donc être simple et connu des professionnels : que dois-je déclarer ? Où ? À qui ? Dans quel délai ? Que se passe-t-il ensuite ? Si un professionnel doit chercher pendant vingt minutes la procédure ou le formulaire, le dispositif a peu de chances de fonctionner durablement.

Il faut également travailler sur les représentations. Si déclarer un événement est vécu comme le fait de « dénoncer » un collègue ou de reconnaître une faute, le risque de sous-déclaration est important. Or un événement indésirable est rarement explicable par une cause unique : une erreur peut être favorisée par une transmission incomplète, une procédure mal comprise, une interruption de tâche, un manque de formation ou une organisation inadaptée.

L’analyse doit donc permettre de se demander « Qu’est-ce qui, dans notre organisation, a permis que cela arrive ? », et pas uniquement « Qui a fait l’erreur ? ». Cela n’efface ni les responsabilités individuelles ni la nécessité de protéger immédiatement une personne en danger, mais cette approche permet de transformer l’événement en retour d’expérience et en levier de prévention. Un événement peut ainsi conduire à modifier une pratique, sécuriser une interface, revoir une organisation… ou faire apparaître un nouveau risque dans la cartographie.

Donner du sens à la déclaration

Lorsque les professionnels déclarent mais n’entendent ensuite plus parler de l’événement, une question finit légitimement par se poser : « À quoi sert de déclarer ? » Le retour d’information est donc essentiel. Il ne s’agit pas de communiquer des informations confidentielles, mais de montrer que la déclaration a été lue, analysée et utilisée.

Si plusieurs événements mettent par exemple en évidence une difficulté de transmission, l’analyse peut conduire à revoir l’organisation concernée, tester le nouveau fonctionnement puis vérifier quelques mois plus tard si les incidents ont diminué. La déclaration devient alors un véritable outil d’apprentissage collectif et les professionnels peuvent constater que signaler une difficulté contribue effectivement à faire évoluer les pratiques.

Associer les personnes accompagnées à la prévention de la maltraitance

La prévention ne peut pas être pensée uniquement entre professionnels. Les personnes accompagnées doivent pouvoir comprendre ce qu’elles peuvent signaler, à qui et comment. Une personne sait-elle qu’elle peut signaler un comportement qui la met mal à l’aise ? Sait-elle à qui parler si le professionnel concerné est son interlocuteur habituel ? Peut-elle exprimer une réclamation autrement que par écrit ? Les modalités proposées sont-elles adaptées à ses capacités et à ses modes de communication ?

Les personnes accompagnées peuvent également contribuer à l’identification des risques. Une question simple peut ouvrir le dialogue : « Si quelque chose ne va pas ici, comment aimeriez-vous pouvoir nous le dire ? » Leur expérience enrichit la cartographie, car une situation considérée comme anodine par l’organisation peut être vécue très différemment par les personnes concernées. Reconnaître ce savoir expérientiel, c’est passer progressivement d’une prévention pensée pour les personnes à une prévention construite, autant que possible, avec elles.

Une feuille de route en 5 étapes pour faire vivre votre démarche

1. Identifiez vos risques

Associez les professionnels et analysez les pratiques, mais aussi l’organisation du travail, la continuité de service et les interfaces. Croisez cette réflexion avec vos événements indésirables, plaintes, réclamations, signalements, précédentes évaluations et retours des personnes accompagnées.

2. Cotez et hiérarchisez

Évaluez notamment la gravité et la fréquence ou probabilité d’exposition afin de déterminer la criticité des risques selon la méthode retenue.

3. Construisez votre plan de prévention

Pour les risques prioritaires, définissez des actions concrètes, un responsable, une échéance et les modalités permettant d’en mesurer l’efficacité.

4. Faites vivre le dispositif

Assurez-vous que les professionnels connaissent les circuits de signalement et de déclaration. Utilisez des situations concrètes, des cas pratiques ou des quiz et organisez des retours d’expérience avec les équipes.

5. Réévaluez

Une action n’est pas terminée parce qu’elle est cochée dans un tableau. Demandez-vous plutôt : le risque a-t-il réellement diminué ? Actualisez votre cartographie et votre plan de prévention à partir de ce que votre établissement apprend de son fonctionnement.

Faire de la prévention de la maltraitance une pratique quotidienne

Prévenir la maltraitance ne consiste pas à promettre qu’aucune difficulté ne surviendra. Une organisation capable de prévenir est surtout une organisation qui sait identifier ses risques, repérer les signaux, permettre leur remontée, les analyser et en tirer des enseignements.

La cartographie permet d’anticiper, le plan de prévention permet d’agir et les événements indésirables, plaintes, réclamations et signalements permettent d’apprendre du réel. Les procédures fournissent un cadre, mais ce sont les pratiques quotidiennes, l’organisation, le management, la participation des personnes accompagnées et la capacité à apprendre collectivement des difficultés qui construisent progressivement une véritable culture de bientraitance et de prévention des risques.